हिस्टेरेक्टॉमीः लाभ, जोखिम और दीर्घकालिक दुष्प्रभाव

                                                                                                                                                डॉ0 दिव्यांशु सेंगर एवं मुकेश शर्मा

हिस्टेरेक्टॉमी क्या है?

हिस्टेरेक्टॉमी एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें महिला से गर्भाशय निकाल दिया जाता है। इसके लिए सामान्य एनेस्थेटिक, 2-6 दिन अस्पताल में रहने और 4-6 सप्ताह तक आराम करने की आवश्यकता होती है।

इसे एक बड़ी सर्जरी माना जाता है और इसलिए इसमें बड़ी सर्जरी के जोखिम भी होते हैं, जैसे कि सामान्य एनेस्थेटिक्स, रक्त आधान, घाव का संक्रमण और हेमेटोमा, साथ ही आंत, मूत्राशय और मूत्रवाहिनी (गुर्दे को मूत्राशय से जोड़ने वाली नली) में चोट लगना आदि भी शामिल हैं।

कौन सी स्थितियों में हिस्टेरेक्टॉमी की आवश्यकता होगी?

यदि आपको गर्भाशय का कैंसर है, तो आपके पास गर्भाशय को हटाने के अतिरिक्त कोई अन्य विकल्प नहीं हो सकता है। हालाँकि, संयुक्त राज्य अमेरिका और ऑस्ट्रेलिया जैसे विकसित देशों में हिस्टेरेक्टोमी का एक बड़ा हिस्सा गर्भाशय फाइब्रॉएड और एडेनोमायोसिस जैसी सौम्य स्थितियों के लिए किया जाता है। चूँकि अब फाइब्रॉएड और एडेनोमायोसिस के उपचार के लिए कई प्रभावी गैर-सर्जिकल उपाय भी उपलब्ध हैं, इसलिए इन सौम्य स्थितियों के लिए हिस्टेरेक्टोमी को अंतिम उपाय के रूप में ही देखा जाना चाहिए, जब लक्षणों के उपचार में अन्य सभी कम-आक्रामक तरीके विफल हो गए हों। फाइब्रॉएड और एडेनोमायोसिस के लिए गैर-सर्जिकल उपचार आप होम्योपैथी चिकित्सा पद्वति का सहारा भी ले सकते हैं।

हिस्टेरेक्टॉमी के क्या लाभ माने जाते हैं?

हिस्टेरेक्टॉमी को भारी मासिक धर्म रक्तस्राव के समाधान के लिए अंतिम उपचार माना जाता है। गर्भाशय, जो भारी मासिक धर्म रक्तस्राव का स्रोत है, को हटा दिया जाता है, और इस तरह भारी रक्तस्राव के लक्षण स्वतः ही समाप्त हो जाते हैं। यदि दर्द केवल एडेनोमायसिस से है, तो यह भी समाप्त हो जाएगा। मूत्राशय और दबाव के लक्षण भी तुरंत दूर हो जाएंगे। यदि गर्भाशय ग्रीवा को भी हटा दिया जाता है, तो कोई और पैप स्मीयर नहीं होगा, और जाहिर है, गर्भनिरोधक की कोई और आवश्यकता नहीं होगी। गर्भाशय कैंसर के विकास का छोटा जोखिम भी समाप्त हो जाता है।

हिस्टेरेक्टोमी के विभिन्न प्रकार क्या हैं?

हिस्टेरेक्टॉमी के कई प्रकार हैं, जो इसके संकेत पर निर्भर करते हैं।

आंशिक (सबटोटल) हिस्टेरेक्टॉमीः इसमें केवल गर्भाशय का शरीर हटाया जाता है, तथा गर्भाशय ग्रीवा को छोड़ दिया जाता है।

अंडाशय-उच्छेदन के बिना सम्पूर्ण हिस्टेरेक्टॉमीः इसमें सम्पूर्ण गर्भाशय और गर्भाशय-ग्रीवा को हटा दिया जाता है, लेकिन अंडाशय को छोड़ दिया जाता है, आमतौर पर फैलोपियन ट्यूब को भी हटा दिया जाता है।

सम्पूर्ण हिस्टेरेक्टॉमी और द्विपक्षीय सैल्पिंगो-ओओफोरेक्टॉमीः इसमें गर्भाशय ग्रीवा और फैलोपियन ट्यूब सहित संपूर्ण गर्भाशय, साथ ही दोनों अंडाशय को भी हटा दिया जाता है।

हिस्टेरेक्टोमी के प्रकार

गर्भाशय को निकालने के विभिन्न तरीके क्या हैं?

गर्भाशय को निकालने के कई तरीके हैं, जो महिला की ज़रूरतों, सर्जन की कुशलता, अनुभव और पसंद तथा निश्चित रूप से, हिस्टेरेक्टॉमी के कारण पर निर्भर करते हैं।

उदरीय हिस्टेरेक्टॉमीः यह क्रिया पेट के निचले हिस्से में 15 सेमी चीरा लगाकर की जाती है। इसे ओपन हिस्टेरेक्टॉमी भी कहा जाता है।

योनि हिस्टेरेक्टॉमीः योनि में एक वीक्षक के माध्यम से किया जाता है (गर्भाशय ग्रीवा को निकालना होगा)।

लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमीः इसे कीहोल सर्जरी कहा जाता है। पेट में तीन या चार छोटे कट लगाकर सर्जन कैमरा और अन्य सर्जिकल उपकरण डालता है।

लैप्रोस्कोपिक सहायता प्राप्त योनि हिस्टेरेक्टोमीः इसमें लैप्रोस्कोपिक तकनीक को योनि हिस्टेरेक्टोमी के साथ संयोजन किया जाता है।

लैप्रोस्कोपिक या रोबोटिक सिंगल साइट हिस्टेरेक्टॉमीः एक संशोधित लैप्रोस्कोपिक या रोबोटिक तकनीक जिसमें सर्जन एकल चीरा के माध्यम से हिस्टेरेक्टॉमी करता है।

गर्भाशय को हटाने के विभिन्न तरीकेः पेन एब्डॉमिनल हिस्टेरेक्टॉमी; लैप्रोस्कोपिक (कीहोल) हिस्टेरेक्टॉमी; रोबोटिक सिंगल पोर्ट हिस्टेरेक्टॉमी आदि।

लैप्रोस्कोपिक बनाम ओपन हिस्टेरेक्टॉमी के पक्ष और विपक्ष

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में पेट के निचले हिस्से में 3-4 बहुत छोटे चीरे लगाए जाते हैं। इसलिए, रिकवरी जल्दी होती है। हालांकि, सर्जरी के जोखिम कम नहीं होते। लागत अक्सर अधिक होती है, खासकर जब रोबोटिक तकनीक का इस्तेमाल किया जाता है। लेप्रोस्कोपिक सर्जरी तकनीकी रूप से अधिक मांग वाली होती है, और सर्जनों के लिए सीखने की एक कठिन अवस्था होती है।

सीमित पहुंच और दृश्यता के कारण, रक्त वाहिकाओं, आंत्र, मूत्राशय और मूत्रवाहिनी में चोट लगने के मामले में यह जोखिम भरा हो सकता है। आपके लिए लेप्रोस्कोपिक सर्जरी सही विकल्प है या नहीं, यह आपके हिस्टेरेक्टॉमी के कारण, किसी अन्य संबंधित समस्या (जैसे पिछली सर्जरी, एंडोमेट्रियोसिस), जल्दी ठीक होने की आपकी इच्छा, साथ ही सर्जन के कौशल और अनुभव पर भी निर्भर करता है।

कोक्रेन द्वारा हिस्टेरेक्टोमी पर समीक्षाः कोक्रेन द्वारा उपलब्ध साक्ष्य की समीक्षा के संबंध में मुख्य बिंदु निम्नलिखित हैं:

• योनि हिस्टेरेक्टोमी से उदर हिस्टेरेक्टोमी की तुलना में रिकवरी तेजी से होती है।
• लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टोमी में उदर हिस्टेरेक्टोमी की तुलना में रिकवरी तेजी से होती है, लेकिन इसमें मूत्राशय और मूत्रवाहिनी को नुकसान पहुंचने का खतरा अधिक होता है और ऑपरेशन में भी अधिक समय लगता है।
• इस बात के प्रमाण का अभाव है कि रोबोटिक हिस्टेरेक्टोमी लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टोमी से बेहतर है।
• कुल उदरीय हिस्टेरेक्टॉमी की तुलना में सबटोटल हिस्टेरेक्टॉमी से यौन, मूत्र या आंत्र कार्य के लिए बेहतर परिणाम नहीं मिलते हैं।

क्या सौम्य रोगों के लिए हिस्टेरेक्टॉमी के समय अंडाशय या ट्यूब को निकाला जाना चाहिए?

कुछ लोग तर्क देते हैं कि हिस्टेरेक्टॉमी के समय अंडाशय को हटाने से डिम्बग्रंथि के कैंसर का जोखिम कम हो सकता है और भविष्य में स्त्री रोग संबंधी प्रक्रियाओं की आवश्यकता कम हो सकती है। हालांकि, प्रीमेनोपॉज़ल महिलाओं में जिनके अंडाशय हटा दिए गए हैं, उनमें समय से पहले रजोनिवृत्ति के कारण हृदय रोग और अन्य जटिलताओं का जोखिम भी बढ़ जाता है।

हाल के वर्षों में, यह समझा गया है कि अधिकांश डिम्बग्रंथि कैंसर फैलोपियन ट्यूब से विकसित होते हैं। इसलिए, वर्तमान अभ्यास डिम्बग्रंथि कैंसर को रोकने के लिए हिस्टेरेक्टॉमी के समय केवल ट्यूबों को निकालना है। हालाँकि, हालांकि यह समझ में आता है, ऐसे कोई अध्ययन नहीं हैं जो साबित करते हैं कि यह अभ्यास डिम्बग्रंथि कैंसर को रोकने का एक प्रभावी तरीका है। इस दृष्टिकोण के आलोचक अंडाशय की रक्त आपूर्ति को संभावित चोट के प्रति आगाह करते हैं, जो फैलोपियन ट्यूब के साथ अपनी रक्त आपूर्ति साझा करते हैं। यह संभावित रूप से समय से पहले रजोनिवृत्ति का कारण बन सकता है, भले ही केवल ट्यूबों को हटा दिया जाए।

वर्तमान साक्ष्य यह सुझाव देते हैं कि हिस्टेरेक्टोमी के दौरान अंडाशय को नियमित रूप से हटाने की सिफारिश आमतौर पर नहीं की जाती है, जबकि फैलोपियन ट्यूब को नियमित रूप से हटाने का विकल्प एक ऐसा विकल्प होना चाहिए, जिस पर हिस्टेरेक्टोमी की योजना बना रही महिलाओं के साथ चर्चा की जानी चाहिए।

क्या गर्भाशय कैंसर को रोकने के लिए हिस्टेरेक्टॉमी की जानी चाहिए?

गर्भाशय कैंसर होने की आजीवन संभावना 1/33 है। गर्भाशय कैंसर के सभी मामलों में से 90ः से अधिक एंडोमेट्रियल कैंसर (गर्भाशय की परत का कैंसर) है, जिसका समय रहते पता लगाया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड से परत का मोटा होना पता चल सकता है और एंडोमेट्रियल बायोप्सी द्वारा निदान किया जाता है। इसके लक्षण मासिक धर्म के बीच या रजोनिवृत्ति के बाद रक्तस्राव हैं। जोखिम कारक मोटापा, टाइप 2 मधुमेह और एस्ट्रोजन के संपर्क में वृद्धि (या तो लंबी अवधि या उच्च स्तर) हैं।

एडेनोमायसिस अपने आप में एक सौम्य बीमारी है, जो गर्भाशय की मांसपेशियों की दीवार में एंडोमेट्रियल ऊतक की उपस्थिति के कारण होती है। इस बारे में सवाल उठाए गए हैं कि क्या एडेनोमायटिक ऊतक के भीतर एंडोमेट्रियल कैंसर विकसित हो सकता है। अध्ययनों से पता चला है कि ऐसा बहुत कम ही होता है। केवल 3 प्रतिशत एंडोमेट्रियल कैंसर एडेनोमायटिक ऊतक से विकसित होते हैं, इसलिए एडेनोमायसिस से एंडोमेट्रियल कैंसर विकसित होने की आजीवन संभावना 1/1,000 से कम है। इसका मतलब है कि यह एक बहुत ही दुर्लभ घटना है, और यह 65 वर्ष की औसत आयु वाली रजोनिवृत्त महिलाओं में दिखाई देती है। इस आधार पर, एंडोमेट्रियल कैंसर को रोकने के लिए एडेनोमायसिस के लिए हिस्टेरेक्टॉमी करना समझदारी नहीं है।

निदान के लिए सबसे अधिक समस्याग्रस्त गर्भाशय कैंसर वे हैं जो गर्भाशय की मांसपेशी दीवार से उत्पन्न होते हैं, जिन्हें सारकोमा के रूप में जाना जाता है, जो सभी गर्भाशय कैंसर का 10 प्रतिशत से भी कम हिस्सा है। सारकोमा को फाइब्रॉएड से अलग करना बहुत मुश्किल है, जो गर्भाशय की मांसपेशी दीवार के सामान्य सौम्य ट्यूमर हैं। सारकोमा का आजीवन जोखिम 1/330 से कम है, और फाइब्रॉएड का आजीवन जोखिम 1/2 से अधिक है (फाइब्रॉएड 70 प्रतिशत महिलाओं में मौजूद हो सकता है)। फाइब्रॉएड के लिए किए गए केवल 3/1,000 हिस्टेरेक्टोमी में सारकोमा मौजूद होता है।

दूसरे शब्दों में, सारकोमा दुर्लभ है। गर्भाशय के ट्यूमर का तेजी से बढ़ना और उसका बड़ा आकार सारकोमा की उपस्थिति का अनुमान नहीं लगा सकता है, और अल्ट्रासाउंड विश्वसनीय रूप से सारकोमा का निदान नहीं कर सकता है। उन्नत एमआरआई (डिफ्यूजन-वेटेड इमेजिंग डीडब्ल्यूआई) संदेह पैदा कर सकता है। एचआरटी पर न रहने वाली महिलाओं में रजोनिवृत्ति के बाद फाइब्रॉएड का लगातार बढ़ना चिंता का विषय है।

महिलाओं को हिस्टेरेक्टोमी से बचने का प्रयास क्यों करना चाहिए?

हिस्टेरेक्टॉमी एक प्रमुख सर्जिकल ऑपरेशन है जिसके लिए सामान्य एनेस्थेटिक, अस्पताल में कुछ दिन और ठीक होने के लिए 4-6 सप्ताह का समय चाहिए होता है। हिस्टेरेक्टॉमी सर्जिकल जटिलताओं और दीर्घकालिक दुष्प्रभावों से जुड़ी है। यदि आपको फाइब्रॉएड और एडेनोमायसिस जैसी सौम्य बीमारियाँ हैं, तो अब प्रभावी वैकल्पिक उपचार उपलब्ध हैं, और इसलिए हिस्टेरेक्टॉमी को अंतिम उपाय के रूप में माना जाना चाहिए, जब कम आक्रामक उपचार विफल हो गए हों।

हिस्टेरेक्टॉमी के जोखिम क्या हैं?

जोखिमों में एनेस्थेटिक जटिलताएं, रक्त आधान, डीवीटी और अन्य अंगों को चोट लगना शामिल हैं।

चूंकि हिस्टेरेक्टॉमी एक बड़ी सर्जरी है, इसलिए इसमें किसी भी बड़े ऑपरेशन के जोखिम शामिल हैं, जिसमें सामान्य एनेस्थेटिक, रक्त आधान, संक्रमण, घाव भरना और गहरी शिरा घनास्त्रता से जुड़े जोखिम शामिल हैं। दुर्लभ लेकिन गंभीर हिस्टेरेक्टॉमी जटिलताओं में मूत्राशय, मूत्रवाहिनी (गुर्दे और मूत्राशय को जोड़ने वाली नली), आंत्र और रक्त वाहिकाओं में चोट लगना शामिल है, जिसका मतलब है कि क्षति की मरम्मत के लिए किसी अन्य विशेषज्ञ के पास थिएटर में दूसरी बार जाना पड़ सकता है।

आज तक, हिस्टेरेक्टॉमी से गंभीर जटिलताओं का जोखिम 3.5 से 11.0 प्रतिशत तक बना हुआ है ।

हिस्टेरेक्टॉमी के दीर्घकालिक दुष्प्रभाव

• शीघ्र रजोनिवृत्ति
• आगे को बढ़ाव
• असंयमिता
• यौन रोग
• कब्ज़
• हृदय - धमनी रोग।

जिन महिलाओं ने हिस्टेरेक्टोमी करवाई है, वे लगभग 4 साल पहले ही रजोनिवृत्ति में प्रवेश कर सकती हैं। सर्जरी के दौरान अंडाशय में रक्त की आपूर्ति में बाधा उत्पन्न हो सकती है, क्योंकि इससे बंधाव, ऐंठन या घनास्त्रता हो सकती है। समय से पहले रजोनिवृत्ति से हृदय संबंधी जोखिम जैसे कि दिल का दौरा और स्ट्रोक, साथ ही ऑस्टियोपोरोसिस का जोखिम भी बढ़ जाता है। समय से पहले रजोनिवृत्ति से मनोभ्रंश का जोखिम भी बढ़ सकता है।

रजोनिवृत्ति की शुरुआत के बाद कम से कम दस साल तक एक महिला के अंडाशय एस्ट्रोजन की छोटी, मापनीय मात्रा का उत्पादन जारी रखते हैं और कम से कम 80 वर्ष की आयु तक एण्ड्रोजन का उत्पादन करते हैं। वसा ऊतक और मांसपेशियों द्वारा एण्ड्रोजन को एस्ट्रोजन में परिवर्तित किया जाता है। अंडाशय द्वारा उत्पादित एस्ट्रोजन ऑस्टियोपोरोसिस और हृदय रोग के जोखिम को कम करता है, और यह संज्ञानात्मक और यौन कार्य को बनाए रखने में भी मदद कर सकता है।

एण्ड्रोजन हड्डियों और मांसपेशियों को प्रभावित करता है, कामेच्छा बढ़ाता है, लिपिड चयापचय को प्रभावित करता है, तथा महिलाओं को स्वस्थता, ऊर्जा और भूख का एहसास देता है।

एस्ट्रोजन और एंड्रोजन के डिम्बग्रंथि उत्पादन का संरक्षण, भले ही प्रजनन वर्षों की तुलना में कम हो, एक महिला के स्वास्थ्य में महत्वपूर्ण योगदान दे सकता है। यह किसी के जननांग अंगों को संरक्षित करने का एक और तर्क है।

यह सर्वविदित है कि हिस्टेरेक्टॉमी कई वर्षों बाद प्रोलैप्स और असंयम का कारण बन सकती है। यूरोलॉजिस्ट उन महिलाओं से परिचित हैं जो पिछले हिस्टेरेक्टॉमी से संबंधित मूत्र संबंधी लक्षणों की कड़वी शिकायत करती हैं। वे कहेंगे, ‘जब तक मेरा हिस्टेरेक्टॉमी नहीं हुआ, तब तक सब कुछ ठीक था’।

हिस्टेरेक्टॉमी योनि के ऊपरी और मध्य भाग के लिए सहारा कमज़ोर कर देती है, और तनाव मूत्र असंयम का कारण बन सकती है। गर्भाशय ग्रीवा और योनि को सहारा देने वाले स्नायुबंधन को हटाने या काटने से महिलाओं में योनि वॉल्ट प्रोलैप्स के विकास की संभावना बढ़ सकती है। इसके अलावा, गर्भाशय ग्रीवा और स्नायुबंधन को हटाने से प्रोलैप्स की मरम्मत की प्रभावशीलता से समझौता किया जा सकता है, जिनका उपयोग प्रभावी मरम्मत के लिए किया जाता है।

हिस्टेरेक्टॉमी के महिला के यौन जीवन पर पड़ने वाले प्रभाव के बारे में अध्ययन भ्रामक हो सकते हैं। अनिवार्य रूप से, यह इस बात पर निर्भर करता है कि उसके लक्षण जिसके कारण उसे हिस्टेरेक्टॉमी पर विचार करना पड़ा, क्या वह पहले उसके यौन जीवन को प्रभावित कर रहा था। जिन महिलाओं का यौन जीवन मासिक धर्म के लक्षणों के कारण बर्बाद हो गया था, उन्हें हिस्टेरेक्टॉमी से मुक्ति मिल सकती है, जिससे उनका यौन जीवन बेहतर हो सकता है जो पहले नहीं था।

दूसरी ओर, जिन महिलाओं की सेक्स लाइफ उनके मासिक धर्म के लक्षणों से प्रभावित नहीं हुई, उन्हें पता होना चाहिए कि अध्ययनों से पता चला है कि कामेच्छा में कमी और संभोग की अनुभूति में बदलाव, विशेष रूप से पूर्ण हिस्टेरेक्टॉमी के बाद। सर्जरी के दौरान तंत्रिका क्षति एक कारण हो सकती है।

कुछ महिलाओं के लिए, संभोग के लिए गर्भाशय का संकुचन आवश्यक है। हिस्टेरेक्टॉमी के बाद यह खो सकता है, जिससे संभोग में विफलता या उनकी प्रकृति में बदलाव हो सकता है।

सर्जरी से योनि के शीर्ष की संरचना में भी परिवर्तन हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप महिलाओं और उनके साथियों को संवेदना में परिवर्तन हो सकता है। हिस्टेरेक्टॉमी के बाद कब्ज की शिकायत देखी गई है, और यह तंत्रिका क्षति का परिणाम हो सकता है।

जिन महिलाओं ने हिस्टेरेक्टॉमी करवाई है, उन्हें ठीक होने में उन महिलाओं की तुलना में अधिक समय लगता है, जिन्होंने अन्य प्रमुख सर्जरी करवाई हैं। लक्षणों में मूत्र संबंधी समस्याएं, थकान और अवसाद शामिल हैं, और अंतर्निहित कारण अनिश्चित है। इस स्थिति को पोस्ट हिस्टेरेक्टॉमी सिंड्रोम नाम दिया गया है और माना जाता है कि यह हिस्टेरेक्टॉमी के बाद हार्माेन असंतुलन के कारण होता है।

अंत में, गर्भाशय का कुछ महिलाओं के लिए बहुत बड़ा मनोवैज्ञानिक और सांस्कृतिक महत्व है, जिनके विचारों और भावनाओं का सम्मान किया जाना चाहिए। कुछ के लिए, गर्भाशय को हटाने का मतलब है कि वे अपनी नारीत्व या महिला होने की भावना खो सकती हैं। जो लोग कभी गर्भवती नहीं हुई हैं, उनके लिए गर्भाशय को रखना उनकी उम्र और अन्य प्रतिकूल कारकों के बावजूद आशा की भावना देता है जो उनके अवसरों को प्रभावित कर सकते हैं।

कुछ महिलाएं, सिद्धांत रूप में, किसी भी अंग, जननांग या अन्य को हटाने का कड़ा विरोध करती हैं, जब तक कि बिल्कुल आवश्यक न हो। चिकित्सकों को हमेशा महिलाओं के शारीरिक अखंडता के बारे में उनके दृष्टिकोण का सम्मान करना चाहिए।

लेखक: डॉ0 दिव्यांशु सेंगर, प्यारे लाल शर्मां, जिला चिकित्सालय मेरठ मे मेडिकल ऑफिसर हैं।